Szpitale to bardzo wymagające obiekty, jeśli chodzi o zaopatrzenie w. Stosuje się ją tu m.in. do celów spożywczych, w tym – zaopatrzenia szpitalnej kuchni, higieny osobistej personelu i pacjentów, spłukiwania toalet, zasilania urządzeń w pralni szpitalnej, ogrzewania i chłodzenia pomieszczeń czy zasilania urządzeń przeciwpożarowych, ale też do sterylizacji, przygotowania wody do stacji dializ czy w laboratoriach analitycznych.

Oprócz „typowych” instalacji niezbędne są więc specjalne rozwiązania techniczne, a woda powinna spełniać rygorystyczne wymogi dotyczące standardów jakościowych i sanitarnych. W jaki sposób nowoczesne technologie pomagają zapewnić te standardy?

Po – bezpieczeństwo dostaw
Woda musi być stale dostarczana do szpitala, bez żadnych przerw. Dlatego budowa szpitala wymaga zapewnienia co najmniej dwóch niezależnych od siebie ujęć wody. Oprócz dostawy z zewnętrznej sieci wodociągowej, każdy szpital musi mieć własne, bezpieczne, rezerwowe ujęcie wody. Najczęściej jest to własna studnia głębinowa lub specjalny zbiornik rezerwowy, którego pojemność powinna zabezpieczać zaopatrzenie w wodę szpitala przez minimum 12 godzin. Przyjęcie w projekcie jednego z tych rozwiązań (ujęcie głębinowe lub zbiornik zapasowy, oprócz ujęcia z sieci) jest wystarczające zarówno dla spełnienia wymogu §40 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu świadczącego działalność leczniczą, jak też jest zgodne z warunkami technicznymi w zakresie uzbrojenia technicznego działki budowlanej, na której będzie budowany szpital. Według rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2022 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie:

– Na działkach budowlanych przeznaczonych do szpitali oraz sanatoriów, niezależnie od zasilania z sieci, należy zapewnić dodatkowe własne ujęcie wody oraz zapewnić własne źródło energii elektrycznej i cieplnej.

Wymóg konieczności zbadania istnienia (bądź możliwości zapewnienia w przyszłości) własnego ujęcia wody nakłada organ prowadzący postępowanie w sprawie ustalenia warunków zabudowy dla ww. rodzajów inwestycji. Jak stwierdził Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu:

– Niezależne ujęcie wody stanowi jeden z elementów, co do którego już na etapie wydawania decyzji o warunkach zabudowy musi być stwierdzone, iż będzie ono w pełni wystarczające.

Dlaczego tak ważna jest odpowiednia jakość wody?
Głównymi odbiorcami wody w szpitalu są pacjenci oraz personel. Obecnie praktycznie w każdej sali znajdują się urządzenia do higieny osobistej, np. umywalki, ponadto w wodę muszą być zaopatrywane szpitalne łazienki. Niektórzy pacjenci używają tej wody również jako pitnej. Zarządcy obiektu, aby zapewnić im szybki powrót do zdrowia, muszą dopilnować, aby woda ta spełniała najwyższe normy jakościowe. Nie chodzi tylko o czystość mikrobiologiczną. Nadmierna zawartość związków żelaza, manganu, wapnia czy magnezu w wodzie dostarczanej do sal szpitalnych, łazienek i innych pomieszczeń sanitarnych również może powodować spore problemy – zarówno techniczne i użytkowe, np. osady na powierzchni sanitariatów, perlatorów czy na rączkach natryskowych, zarastanie przewodów czy obniżoną jakość kąpieli, jak i zdrowotne, np. problemy skórne czy nawet wypadanie włosów u pacjentów. Zbyt wysoka twardość wody to również utrudnienia w sprzątaniu oraz zwiększone zużycie środków czyszczących.

Woda jest również niezbędnym składnikiem podczas przygotowywania szpitalnych posiłków. Z tego względu powinna mieć odpowiedni smak, zapach oraz barwę, przy neutralnej mętności. W celu ochrony urządzeń AGD w pomieszczeniach kuchennych oraz w pralniach, konieczne jest tam stosowanie wody o niskim stopniu twardości. Jak stwierdził Rzecznik Praw Pacjenta w swoim komunikacie w sprawie oddalenia skargi jednego ze szpitali z województwa warmińsko-mazurskiego na temat jakości wody w placówce:

– Podstawowym obowiązkiem szpitala jest zapewnienie hospitalizowanym pacjentom bezpieczeństwa zdrowotnego, bez względu na to, czy zagrożenie wynika z warunków zewnętrznych, czy też wewnętrznych panujących w szpitalu (niewydolna instalacja wodociągowa). Szpital ma bezwzględny obowiązek eliminować każde zagrożenie dla pacjentów, gdyż może ono mieć wpływ na ich zdrowie i życie.

Woda o najwyższych parametrach jakościowych. Jest ona niezbędna zarówno w laboratoriach, jak i do wykonywania badań czy leczenia. Szpitale muszą być wyposażone w specjalne instalacje do doprowadzenia wody o wysokich parametrach jakościowych, np. na potrzeby hemodializy. Tu wymagana jest woda o wysokiej czystości chemicznej i mikrobiologicznej. Podobnie jak ta przeznaczona do zasilania sterylizatorni, którą nazywa się „wodą ultraczystą”. Do budowy tych instalacji stosowane są materiały o podwyższonej trwałości, a skład wody przeznaczonej do zabiegów jest ściśle określony specjalnymi wytycznymi.

Ograniczenie ryzyka skażeniawody
W Polsce Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 7 grudnia 2017 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi określa nie tylko wymagania dotyczące jej jakości, ale też minimalną częstotliwość i miejsca pobierania próbek wody do badań, program monitoringu jej jakości oraz sposób postępowania przed organami Państwowej Inspekcji Sanitarnej w przypadku, gdy woda nie spełnia wymagań jakościowych.

Biorąc pod wymogi rozporządzenia, woda z własnego ujęcia głębinowego dla szpitala praktycznie zawsze wymaga uzdatnienia. Szpitale najczęściej korzystają jednak z wody z zewnętrznej sieci wodociągowej. Jest ona relatywnie czysta pod względem chemicznym i mikrobiologicznym, ale istnieje ryzyko, że może ulec wtórnemu zanieczyszczeniu, w szczególności mikrobiologicznemu – na trasie przepływu w rurociągu o wątpliwej jakości lub z powodu chwilowego pogorszenia właściwości fizykochemicznych, np. w wyniku uszkodzenia instalacji. Dlatego przepisy zobowiązują do regularnego pobierania próbek i analizy wody w instalacjach szpitalnych. Podkreśla się przy tym wagę ryzyka bakteriologicznego, co w konsekwencji wpływa na dobór odpowiedniej armatury sanitarnej. Ponadto instalacje w obiektach szpitalnych powinny być tak zbudowane, aby żaden z materiałów nie oddziaływał na siebie wzajemnie (np. stal ocynkowana połączona z instalacją wykonaną z miedzi), bo zwiększa to ryzyko wtórnego zanieczyszczenia wody i zmniejsza trwałość instalacji.

! Każda z instalacji doprowadzających wodę do poszczególnych punktów poboru w szpitalach powinna być regularnie kontrolowana, szczególnie pod względem występowania bakterii (zwłaszcza Legionella i Escherichia coli), oraz dezynfekowana – za pomocą przegrzewu lub dezynfekcji chemicznej.

Biofilm w instalacjach i rozwój bakterii. We wnętrzu rur instalacji wodnych z czasem tworzy się warstwa wyścielająca, tzw. biofilm, w której osadzają się bakterie znajdujące się w wodzie. Wśród bakterii naturalnie występujących w wodzie są m.in. Legionella i Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej), które mogą wywoływać poważne choroby szpitalne, szczególnie groźne dla osób o słabym układzie odpornościowym (co dotyczy większości pacjentów).

Warto podkreślić, że biofilmpowstaje systematycznie w okresie od kilku tygodni do kilku miesięcy, bez względu na rodzaj użytego materiału do budowy instalacji (miedź, C-PVC, inox, polipropylen itp.), a nawet na tworzywach biobójczych. Wykazały to liczne badania. Wewnątrz biofilmu, w sprzyjających warunkach (wilgotność, temperatura, składniki odżywcze itp.), bakterie szybko się rozmnażają i formują zespoły mikroorganizmów, które mogą się odłączyć od całości i skazić całą instalację. Nie tylko więc w placówkach opieki zdrowotnej, ale też w innych obiektach publicznych czy komercyjnych zapewnienie odpowiedniej higieny instalacji wodnych to ciągłe wyzwanie.

Popularne metody dezynfekcji wody w szpitalach. W przypadku wykonywania dezynfekcji chemicznej instalacji wodnych w szpitalach doskonale sprawdza się generator dwutlenku chloru. Bardzo często jako dodatkowe źródło ochrony wody wprowadza się lampy bakteriobójcze. Ich promieniowanie jest neutralne dla właściwości wody, co jest bardzo praktyczną zaletą. Naświetlanie zmienia strukturę DNA i RNA bakterii i wirusów, dzięki czemu tracą one zdolność wzrostu oraz namnażania i w efekcie obumierają. Profesjonalna lampa UV to najskuteczniejsza metoda neutralizacji zagrożenia, jakie stanowi skażenie wody bakterią Escherichia coli.

Rozwiązanie techniczne w walce z bakteriami
Generalnie, aby zapobiec rozwojowi bakterii, należy podjąć dwa rodzaje działań:

• zminimalizować w instalacji ilość wody pozostającej w stagnacji,
• utrzymywać temperaturę ciepłej wody powyżej 55⁰C we wszystkich punktach instalacji.

Gdy do obiegu c.w.u. odprowadzane są nitki zasilające bezpośrednio punkty czerpalne, instalacja na tych odcinkach, pomiędzy obiegiem a urządzeniami sanitarnymi, opróżniana jest tylko wtedy, gdy urządzenia te są uruchamiane. Jeśli więc nie są one uruchamiane regularnie, woda w rurach ulega stagnacji i ochładza się do temperatury sprzyjającej rozwojowi bakterii. Dotyczy to wszystkich obiektów, w których występują sezonowe okresy natężenia i zmniejszenia ruchu (szpitale, turystyka poza sezonem, stadiony itp.). Dlatego też, zgodnie z zaleceniami, na odcinkach instalacji pomiędzy obiegiem c.w.u. a punktem czerpalnym nie powinno się znajdować więcej niż 3 l wody zmieszanej. Należy jednocześnie zadbać o regularne spłukiwanie higieniczne armatury (wymiana wody stojącej), a także o mieszanie wody jak najbliżej punktu czerpalnego. Dzięki zmniejszeniu dystansu pomiędzy obiegiem c.w.u. a armaturą, woda będzie krążyć w instalacji w wysokiej temperaturze, co zapobiega rozwojowi mikroorganizmów. Jak wspomniałem, kolonie bakterii, które już zadomowiły się w instalacji, są bardzo trudne do usunięcia, dlatego zapobieganie temu zjawisku na etapie projektowania to najskuteczniejsza strategia.

Na rynku są różne rozwiązania techniczne dla instalacji i armatury wodnej, które służą profilaktyce bakteryjnej m.in. w placówkach szpitalnych. Warto przyjrzeć się zwłaszcza ofercie firm Delabie i Schell.

Elektroniczna armatura z okresowym spłukiwaniem higienicznym. Znajdziemy ją m.in. wśród produktów firmy Delabie. Automatyczne spłukiwanie uruchamia się co 24 godz. po ostatnim użyciu przyboru, zapobiegając stagnacji wody. Dodatkowo firma opracowała antystagnacyjny elektrozawór z tłokiem (patent), w którym – w przeciwieństwie do innych modeli dostępnych na rynku zawierających strefy stałej stagnacji – woda jest całkowicie odnawiana. Urządzenie pozwala na ewakuację i odnowienie wody przy każdym użyciu, co ogranicza nisze bakteryjne. Do uruchamiania armatury elektronicznej firma wybrała technologię aktywnej podczerwieni impulsowej, dzięki czemu wymaga ona małej ilości energii do funkcjonowania. Żywotność baterii litowej wmontowanej w korpus armatury wynosi od 3 do 6 lat w zależności od częstotliwości użytkowania, co odpowiada 350 tys. cykli włącz-wyłącz.

W celu spełnienia wymagań normy NF Medical, niektóre modele armatury elektronicznej Delabie są specjalnie nastawione na wypływ 4 l/min (w pozostałych jest to 3 l/ min). Można go regulować kluczem nimbusowym w perlatorze antyosadowym wykonanym z hostaformu (tworzywo, na którym nie osadza się pałeczka ropy błękitnej) od poziomu 1,5 l/min. Stabilność wypływu jest gwarantowana bez względu na wahania ciśnienia wody w instalacji.

Armatura zatrzaskowa z wymienną lub jednorazową wylewką. W ofercie Delabie znajdziemy też specjalną armaturę Bioclip. Jest ona sprzedawana z jednorazową wylewką i umożliwia dobór innych rodzajów wylewek. W przypadku wylewek jednorazowych zakłada się, że będzie ona okresowo wymieniana zależności od miejsca instalacji. Z kolei skompletowanie wylewek Inox pozwala na nieprzerwane korzystanie z punktu czerpalnego podczas regularnego czyszczenia i dezynfekcji jednej z nich. Do armatury można również dobrać wylewki Biofil, które, dzięki specjalnym filtrom, gwarantują dystrybucję wody kontrolowanej pod kątem bakteriologicznym. Każdy filtr Biofil jest wyposażony w membranę z włókien kanalikowych z progiem filtracji 0,1 mikrometra. Gama produktów z takimi filtrami obejmuje głowice, słuchawki natryskowe i wylewki.

Eliminacja zaworów zwrotnych w bateriach termostatycznych. Obecna zasada działania konwencjonalnych, termostatycznych baterii natryskowych nie jest już zgodna z normą NF Medical. Mówiąc wprost, system otwarcia/ zamknięcia wypływu wody, znajdujący się za komorą mieszania się ciepłej wody z zimną, jest teraz zabroniony przez tę normę, ponieważ wprowadza wysokie ryzyko przepływu krzyżowego. I choć zawory zwrotne mają temu zapobiegać, nie gwarantują one długotrwałej szczelności. Ich ewentualna awaria może stworzyć korzystne warunki dla rozwoju bakterii w armaturze. Aby nie dopuścić do takiej sytuacji, norma NF Medical wymaga zamknięcia armatury przed komorą mieszania się wody (zawory zwrotne są wówczas niepotrzebne). Dlatego też firma Delabie stworzyła wyjątkowy produkt (patent) – baterie termostatyczne z zamknięciem wody ciepłej i zimnej bezpośrednio na przyłączach, co sprawia, że zawory zwrotne stają się bezużyteczne, a ryzyko przepływu krzyżowego jest wyeliminowane. Warto dodać, że firma jest europejskim liderem w produkcji armatury wodnej dedykowanej szpitalom. Organizuje też profesjonalne szkolenia, kierowane m.in. do projektantów i konserwatorów armatury w szpitalach.Elektroniczna kontrola i zarządzanie jakością wody – przykłady realizacji
Jednym z przykładów nowoczesnego i kompleksowego podejścia do kwestii bezpiecznego korzystania z wody w placówkach medycznych mogą być rozwiązania Schell zastosowane w klinice Kardinal Schwarzenberg w Austrii. W 2020 r. placówka ta została poddana gruntownej modernizacji, w ramach której zainstalowano m.in. elektroniczne baterie umywalkowe Schell VITUS VW-E-T z termostatem. Dzięki bezdotykowej obsłudze ułatwiają one personelowi codzienne zabiegi higieniczne oraz ograniczają możliwość zanieczyszczenia powierzchni i przenoszenia się wirusów i bakterii. Armatura ta została zintegrowana z modułem Single Control SSC Bluetooth^* VITUS (montowanym po lewej stronie korpusu). System SSC firmy Schell pozwala programować automatyczne, cykliczne płukania antystagnacyjne różnych odcinków instalacji. Wszystkie są rejestrowane i dokumentowane, dzięki czemu administrator ma pełną wiedzę na temat stanu sanitarnego instalacji. Raport można sprawdzić w każdym momencie w aplikacji na smartfonie, a w razie potrzeby szybko i precyzyjnie wprowadzić modyfikacje ustawień. W rozwiązaniu uwzględniono również kwestie efektywności ekonomicznej. Mechanizm sterowania na podczerwień i odpowiednio dobrane objętości wypływu w zależności od średnicy przewodu zapewniają oszczędność wody zarówno do spłukiwania, jak i do codziennego użytku.

Kolejnym modernizowanym obiektem, w którym wykorzystano elektroniczne, systemowe rozwiązania Schell jest Kampus Benjamina Franklina w dzielnicy Steglitz w Berlinie, należący do Szpitala Uniwersyteckiego Charité. W ramach modernizacji udało się tam otworzyć 10 nowych sal operacyjnych, zlokalizowanych na najwyższym piętrze kliniki, a więc w szczególnie krytycznym, końcowym obszarze istniejącej instalacji wody pitnej. Szpital oczekiwał rozwiązań, które zapewnią możliwie jak najlepsze warunki ramowe pod względem higieny wody w blokach operacyjnych, a także pozwolą na ciągłe rejestrowanie i ocenę wykorzystania umywalni, spłukiwań antystagnacyjnych i temperatury wody. W tych szczególnych miejscach zastosowano zatem elektroniczną armaturę sanitarną VITUS E-T oraz WALIS E, sterowane czujnikiem podczerwieni, które, w połączeniu z czujnikami temperatury PT 1000 (zawory kątowe Comfort PT), współpracują z systemem gospodarowania wodą SWS firmy Schell. Umożliwia on programowanie i przeprowadzanie regularnych spłukiwań antystagnacyjnych w punktach poboru wody. Zapewnia ciągłe monitorowanie temperatury wody w instalacji, aby wykryć ew. krytyczne temperatury (w zakresie 25-55°C) i natychmiast wypłukać taką wodę. Pozwala również na łatwe sterowanie, konserwację i diagnostykę całej połączonej w sieć armatury.

Warto dodać, że w rodzinie baterii VITUS, oprócz wersji na podczerwień, są także baterie z wkładem samozamykającym lub tradycyjną dźwigną łokciową – wszystkie świetnie sprawdzają się w placówkach zdrowia. Z kolei elektroniczna wylewka WALIS E ma nie tylko okienko podczerwieni, ale również wbudowany czujnik temperatury wody i w oparciu o pomiar niezależnie dba o obieg oraz utrzymanie odpowiednich parametrów wody zimnej (zapobieganie Legionelli).

Ze względów budowlanych w obiekcie zastosowano mieszaną formę połączeń SWS do wymiany danych, wykorzystując zarówno połączenia bezprzewodowe, jak i przewodowe. Poprzez włączenie końcowej armatury do zimnej wody WALIS w SWS można niezawodnie zapobiec przedostaniu się namnażających się tutaj bakterii z powrotem do instalacji i skażeniu całego systemu wody pitnej. Równolegle działa automatyka sterowana w czasie rzeczywistym oraz automatyka sterowana temperaturą. Dział zarządzania instalacjami technicznymi w szpitalu opracował specjalny plan spłukiwań, który zapewnia, że oba systemy automatyki doskonale się uzupełniają i stanowią podstawę dla zapewnienia prawidłowego sposobu eksploatacji. Poprzez jednoczesne spłukanie w wielu punktach poboru, również w przypadku dużych przewodów powstaje wystarczająco duży przepływ, aby usunąć osady z ich ścianek. Ten efekt udaje się uzyskać dzięki połączeniu za pomocą SWS całej armatury w odpowiednie grupy spłukiwania.

1. Źródło LexPolonica nr 3851343, 17 maj 2021 r., Piotr Pisarski,,Uzdatnianie wody do szpitali”
2. Materiały informacyjne firmy Delabie
3. Materiały informacyjne firmy Schell